√ölcera G√°strica y Acidez Estomacal

En condiciones normales, nuestro organismo presenta un equilibrio entre las secreciones protectoras de la mucosa y las secreciones gástricas del estómago.



Mientras que las primeras forman una película o densa capa gelatinosa compuesta principalmente por mocosidad y bicarbonato, las segundas poseen entre sus componentes ácido clorhídrico y pepsinógeno.

¬ŅC√≥mo funciona el aparato digestivo?

El aparato digestivo tiene como función principal la absorción de nutrientes en forma de alimentos con el fin de proporcionar al organismo la energía necesaria para sus funciones vitales. A todo este proceso se le denomina la digestión.

En realidad, la digestión está compuesta por varios subprocesos en los que se encuentran:

  • Ingesti√≥n de alimentos
  • Progresi√≥n de los alimentos o nutrientes a trav√©s del tubo digesivo
  • Fragmentaci√≥n de los nutrientes en compuestos m√°s peque√Īos (digesti√≥n)
  • Absorci√≥n de nutrientes hacia los sistemas cardiovascular y linf√°tico
  • Eliminaci√≥n de productos y metobolitos que no son √ļtiles mediante la excreci√≥n

Solamente la masticación, parte de la deglución y parte de la eliminación son procesos voluntarios, puesto que todo lo demás se realiza de forma involuntaria.

Ingestión de los Alimentos

Cuando se introducen los alimentos dentro de la cavidad bucal, se inicia el proceso de masticación cuyo objetivo es el de cortar, desmenuzar y triturar los alimentos.

Esto no sería posible si el organismo no tuviese sus piezas dentarias.

En presencia de alimentos o estímulos nerviosos (olor, recuerdo, vista,..) también se estimula la secreción de saliva.

Paralelamente a la masticación, también se inicia la insalivación que es la mezcla de estos alimentos con la saliva propia con el fin de que el alimento reducido se convierta en una masa blanda que sea fácil de tragar y no perjudique el tránsito a través del esófago.

A esta masa se la conoce como bolo alimenticio.

Para que se forme este bolo alimenticio, la saliva realiza varias funciones importantes como:

  • Disolver los alimentos
  • Ayudar a identificar el sabor de los mismos
  • Inicia parte del proceso de digesti√≥n con algunos hidratos de carbono en presencia de la enima amilasa, o con los l√≠pidos que se producen en el dorso de la lengua (lipasas).
  • Acci√≥n bactericida al estar compuesta de lisozimas
  • Lubrifica los alimentos para facilitar su degluci√≥n

Deglución del bolo alimenticio

Es el proceso que tiene lugar cuando el bolo alimenticio pasa de la boca a la faringe, y desde ésta al esófago.

Generalmente, est√° dividido en 3 fases:

  • Fase bucal: es la lengua la encargada de empujar el bolo hacia atr√°s y arriba con destino a la orofaringe. Es la √ļnica fase voluntaria en que la persona puede controlar la acci√≥n. A partir de aqu√≠, el resto de fases son involuntarias.
  • Fase faringea: Se eleva el velo del paladar impidiendo el paso de los alimentos hacia las cavidades nasales, as√≠ como faringe y laringe, provocando que la epiglotis quede de forma horizontal y cierre la entrada a la v√≠a respiratoria. Ahora, el bolo solamente puede seguir por la v√≠a inferior de la faringe con destino a la v√≠a digestiva.
  • Fase esof√°gica: Los alimentos llegan al es√≥fago, y van descendiendo hasta los esf√≠nteres y el est√≥mago. El es√≥fago comprende un tubo de paso en el que no existe ning√ļn tipo de secreci√≥n ni tampoco se da ninguna reacci√≥n ni absorci√≥n. Su funci√≥n es √ļnicamente la de transporte y el bolo llega al est√≥mago gracias a las contracciones involuntarias del m√ļsculo liso de las paredes (del es√≥fago) que se denominan ¬ęmovimientos perist√°lticos¬Ľ. Estos movimientos permiten tambi√©n el amasado y mezcla de los alimentos mientras van bajando por el es√≥fago.

Procesos y funciones del estómago

El estómago almacena de forma temporal los alimentos que llegan a través del esófago mientras éstos se degradan y forman el quimo.

El quimo es un líquido de poca densidad que se va vaciando hacia el duodeno en pocas cantidades y durante cierto período de tiempo (cada 2 o 3 minutos aproximadamente).

Algunos alimentos o sustancias como el agua, el alcohol o el ácido acetilsalicílico pueden absorberse directamente en el estómago sin necesidad de formar parte del quimo.

el aparato digestivo imagen

Este quimo se forma cuando las células de la mucosa gástrica segregan al medio moco, pepsinógeno, hormona gastrina y ácido clorhídrico (HCl).

La presencia de moco en el interior de la pared gástrica sirve como película protectora ante el ácido clorhídrico que se segrega.

Si la pel√≠cula se rompe o la protecci√≥n se pierde, entonces la pared g√°strica se lesiona formando las √ļlceras.

Funciones del ácido clorhídrico

El ácido clorhídrico posee 3 funciones muy importantes para ayudar en la digestión y los sistemas de defensa del organismo:

  • Destruye las posibles bacterias y g√©rmenes que llegan a trav√©s de los alimentos con el objetivo de impedir su paso hacia el intestino delgado.
  • Convierte el medio en pH √°cido, fundamental para que el pepsin√≥geno se transforme en pepsina, que es realmente la enzima activa.
  • Las sustancias proteicas se ablandan mucho mejor en medio √°cido y se maceran para que las enzimas puedan actuar sobre ellas.

El pepsinógeno necesita transformarse en pepsina en medio ácido gracias al HCl. Esta pepsina es un enzima proteolítico con capacidad de unirse a las proteínas de los alimentos y fragmentarlas hasta convertirlas en péptidos.

La gastrina es una hormona que tambi√©n segregan las c√©lulas de la mucosa con la intenci√≥n de estimular la producci√≥n de HCl y pepsin√≥geno, ayudando a que se complete el proceso digestivo o a aumentar el tiempo de medio √°cido seg√ļn el tipo de comida que se haya ingerido.

La gastrina, adem√°s, estimula las secreciones biliares y pancre√°ticas para digerir a√ļn m√°s los alimentos y facilitar su curso por el intestino delgado.

Esta secreción ácida se origina en las células parietales del estómago a partir del ácido carbónico y está regulada por los siguientes receptores específicos: acetilcolina, histamina y gastrina.

  • Histamina: Estimula la salida del i√≥n hidrogeni√≥n H+, responsable de la formaci√≥n de √°cido clorh√≠drico
  • Gastrina: Provoca la secreci√≥n directa del √°cido al est√≥mago
  • Acetilcolina: Estimula las c√©lulas parietales, responsables de la secreci√≥n, a trav√©s de los receptores muscar√≠nicos

La barrera de mucosa de protección gástrica

Todas las sustancias y factores que participan en la protecci√≥n e integridad de la mucosa en el medio √°cido del est√≥mago se denominan ¬ębarrera mucosa¬Ľ.

Los factores son diversos y comprenden mayoritariamente tres tipos de procesos, siendo las principales amenazas de destrucción: la infección por Helicobacter pylori y la administración de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs).

Capa Gelatinosa: moco y bicarbonato

El moco es un gel denso y viscoso que está compuesto por glicoproteinas que conforman una capa más o menos homogénea de unos 2 cm de grosor y que recubre la superficie de la mucosa con el fin de proteger la integridad de la misma.

El moco también ayuda a retener el agua e hidratar y lubricar la mucosa. Ahora bien, para que se de la secreción de bicarbonato en la membrana de la células epiteliales se necesita que el CO2 que proviene de la circulación sanguínea se intercambie por un ión H+. Así, se secreta ácido y dentro de la célula se forma bicarbonato.

Este bicarbonato queda retenido en la parte interna de la capa de moco y lo que hace es neutralizar el ácido (los iones H+) que puedan volver a la célula y esta es la explicación de porqué las células más cercanas a las secreciones ácidas que recubren el estómago no padecen alteraciones.

Mucosa G√°strica

De hecho, se crea un gradiente de pH, que va desde el ácido en la parte más luminal del estómago hasta un pH casi neutro en la superficie de la mucosa, protegida por la capa dual moco-bicarbonato.

Flujo Sanguíneo en la Mucosa Gástrica

A pesar de que la sangre aporte los nutrientes y los metabolitos necesarios para llevar a cabo los procesos de secreción y reparación de mucosas, también contribuye a su protección mediante un mecanismo de flujo.

Es decir, el aumento del flujo sanguíneo hace que los agentes que puedan ocasionar lesiones cerca de la mucosa sean contrarrestados.

Asimismo, si el flujo desciende es muy probable que los agentes de tipo ulcerog√©nicos act√ļen ocasionando lesiones en la mucosa g√°strica.

Estómago por dentro

Reparación celular de las células epiteliales

Cuando existe alg√ļn tipo de lesi√≥n en la mucosa, la restituci√≥n celular es el mecanismo por el cu√°l las c√©lulas epiteliales que est√°n pr√≥ximas a las que est√°n lesionadas o da√Īadas o que han padecido una exfoliaci√≥n, migran ¬†hacia esa zona para remplazarlas si existe el flujo sangu√≠neo adecuado.

Esta reparación se puede hacer en un tiempo que comprende los 30 minutos hasta las 4 horas aunque si el medio es demasiado ácido, la restitución no se dará correctamente e incluso puede quedar inhibida.

Mecanismo y Función de las secreciones gástricas

Las secreciones del estómago se dividen en dos grandes grupos:

  • Aquellas que act√ļan como defensa natural de la mucosa g√°strica, como lo es el moco y el bicarbonato, que forman una capa gelatinosa y aislan ciertas zonas sensibles del aparato digestivo.
  • Por otro lado, est√°n las secreciones agresivas de la mucosa constituidas principalmente por el pepsin√≥geno y el √°cido clorh√≠drico.

La integridad del sistema se mantiene al equilibrio entre ambas secreciones, pero agentes externos como el alcohol o el helicobacter pylori, o incluso internos como la alteraciones en la función secretora, pueden ocasionar diversas patologías del aparato digestivo.

¬ŅC√≥mo se produce la secreci√≥n g√°strica?

En el estómago se localizan las células parietales que tienen la capacidad de segregar hasta 2 litros de ácido clorhídrico (solución isotónica de HCl) al 0,16 M.

Para que esto tenga lugar, dentro de la célula parietal el ácido carbónico tiene que transformarse siguiendo un complicado proceso gracias a la acción de una enzima, la anhidrasa carbónica, que lo acaba dividiendo.

El ácido carbónico, entonces, se disocia en ión bicarbonato (HCO3-) y en ión hidrogenión (H+).

El ión bicarbonato todavía se encuentra dentro de la célula parietal y para que salga a la luz del estómago se intercambia en la membrana basal por Cl- (cloruro). El Cl- sale de la célula parietal hacia el estómago, y además potasio (K+).

El potasio (K+) vuelve de nuevo al interior gracias a otro intercambio mediante la ATPasa K+/H+, que realiza el proceso de segregar H+ a cambio de recaptar K+.

Como conclusión, al salir H+ al exterior y estar presente el Cl-, éstos se va acumulando en el estómago provocando la secreción ácida (HCl).

Reguladores de la secreción ácida del estómago

Existen diversas sustancias que interaccionan con receptores de las células para trasmitir información acerca de la secreción. Las principales sustancias reguladoras son: acetilcolina, histamina y gastrina.

  • Acetilcolina: provoca la estimulaci√≥n de los receptores muscar√≠nicos de la superficie de las c√©lulas parietales y de los mastocitos.
  • Histamina: interacciona con los receptores H2 de la membrana de la c√©lula parietal y activa la enzima adenilciclasa en el interior celular. Esta enzima transforma el ATP citos√≥lico en AMPc (AMP c√≠clico). El AMPc libre se encarga de que las proteinkinasas fosforilen las prote√≠nas que act√ļan como mediadores en la s√≠ntesis de hidrogeniones (H+) y su salida hacia la luz del est√≥mago.
  • Gastrina: Act√ļa en receptores espec√≠ficos de la c√©lula parietal y estimula directamente la secreci√≥n √°cida

El peligro de la secreción gástrica

Un exceso de secreciones gástricas o una alteración de la mucosa protectora puede comprometer la salud de la persona.

Nuestra √ļnica barrera cuando existe un medio √°cido en el est√≥mago es el gel mucoso combinado con bicarbonato que forma una capa de aproximadamente dos cent√≠metros para recubrir, hidratar y proteger las c√©lulas de la superficie de la mucosa.

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¬ŅY c√≥mo funciona el equilibrio de las secreciones g√°stricas?

  • Bicarbonato

Cuando las células parietales segregan el hidrogenión (H+) al estómago, entonces se absorbe el dióxido de carbono (CO2) que es convertido a bicarbonato y ayuda a neutralizar el medio.

Se produce un intercambio 1:1 y el pH es ácido en la parte externa y neutro en la superfície de la mucosa.

  • Recuperaci√≥n celular y circulaci√≥n sangu√≠nea

Las células más externas y próximas al medio ácido pueden sufrir lesiones o exfoliaciones, con lo que la acidez puede avanzar y destruir parte de la capa protectora.

Para ello, existen mecanismos para reparar el epitelio da√Īado en los que el flujo sangu√≠neo va a tomar importancia ya que dependiendo de la velocidad de √©ste, las nuevas c√©lulas podr√°n desplazarse al lugar de acci√≥n m√°s deprisa llegando a curar la lesi√≥n en un tiempo aproximado de 40 minutos a 5 horas.

El peligro de la √ļlceras g√°stricas y la acidez estomacal

Una √ļlcera es una erosi√≥n o lesi√≥n en la mucosa del est√≥mago o del intestino producida por la acci√≥n enzim√°tica y los componentes √°cidos del est√≥mago.

Las causas pueden ser diversas aunque gran parte de las √ļlceras surgen como consecuencia de una infecci√≥n debida al Helicobacter pylori. Tambi√©n, f√°rmacos como el √°cido acetilsalic√≠lico y antiinflamatorios, tanto esteroideos como no esteroideos, pueden causarla.

Si la √ļlcera no presenta complicaciones no llega a ser incapacitante, aunque el dolor percibido puede ser intenso.

Las √ļlceras son peligrosas cuando sangran o existe una perforaci√≥n de la pared.

Este tipo de complicación si que es incapacitante y a la larga puede poner en peligro la vida del afectado.

El s√≠ntoma m√°s frecuente de la √ļlcera es un dolor ardiente y muy localizado que aparece entre la primera hasta la cuarta hora despu√©s de comer.

El tratamiento sintom√°tico por tradici√≥n consiste en una dieta blanda, leche y anti√°cidos comerciales para aliviar el dolor, ya que √©ste en teor√≠a est√° causado por el efecto de los √°cidos del est√≥mago en la √ļlcera.

En los momentos en que el est√≥mago est√° vac√≠o aumenta la probabilidad de que el dolor aparezca nuevamente, aunque esto no es del todo cierto puesto que en personas con √ļlceras g√°stricas no tienen dolor a primera hora de la ma√Īana tras despertarse.

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Diferencias entre anti√°cidos y antiulcerosos

Los anti√°cidos son un extenso grupo de principios inorg√°nicos ¬†que tienen en com√ļn su acci√≥n terap√©utica que es la de neutralizar el √°cido clorh√≠drico en la luz g√°strica para reducir la acidez estomacal.

Se considera que el pH debe ser superior a 5 para conseguirlo, y adem√°s algunos son capaces de adsorber la pepsina y otros enzimas que son agresivas sobre la mucosa g√°strica, sobretodo en las zonas erosionadas o deterioradas.

Los antiácidos frecuentemente son confundidos por la población con los antiulcerosos.

Pues bien, debe diferenciarse 2 grupos terapéuticos diferentes desde un principio ya que los primeros suelen usarse para el tratamiento sintomático y preventivo, mientras que los segundos abordan lo que son propiamente las ulceraciones, sobretodo aquellas causadas por la infección de Helicobacter pylori.

Los anti√°cidos se usan principalmente para el tratamiento de:

  • Dispepsia acompa√Īada de hipersecreci√≥n g√°strica o reflujo gastroesof√°gico.
  • √ölcera p√©ptica: Suelen emplearse formas l√≠quidas para tratar el dolor que acompa√Īa a la √ļlcera duodenal pero se desaconseja en el caso de √ļlcera g√°strica.
  • Reflujo gastroesof√°gico: La misi√≥n de los anti√°cido para este caso es la de aumentar el pH del jugo g√°strico por lo que acaban mejorando la sintomatolog√≠a t√≠pica del reflujo como es el ardor. Su efecto es r√°pido ya que p.ej las formas l√≠quidas recubren temporalmente la pared del es√≥fago y neutralizan el pH de la regurgitaci√≥n. Como no son tan efectivos, suelen mezclarse con los alginatos puesto que son m√°s gelatinosos y viscosos.

Los anti√°cidos a su vez se dividen en 2 subgrupos:

  1. No sistémicos: Son aquellos que al reaccionar con el ácido clorhídrico forman una sal que no se absorbe (no se acumulan en la sangre) con lo cuál no genera un efecto rebote. Su acción es constante, lenta y sostenida en el tiempo.

En este subgrupo se encuentran las sales de aluminio (el almagato, entre ellas), las sales de magnesio y las¬†sales de calcio (√©stas √ļltimas pueden absorberse parcialmente pero en una dosis muy peque√Īa pero pueden producir alcalosis e hipercalcemia).

El inconveniente que tienen es que las sales que no se absorben pueden interaccionar con otros medicamentos impidiendo la absorción de éstos.

Habrá que tener cuidado con aquellos fármacos que poseen un margen terapéutico muy estrecho.

Las sales de calcio y aluminio poseen propiedades astringentes, mientras que las de magnesio poseen un efecto laxante capaz de producir diarrea.

  1. Sistémicos: Son aquellos que al reaccionar con el ácido clorhídrico se absorben rápidamente generando una alcalosis sistémica (pH básico en la sangre) con lo que se produce un efecto rebote en el organismo.

En este subgrupo se encuentra el bicarbonato sódico.

El uso prolongado de estos (y tambi√©n la sales de calcio) pueden acabar afectando al ri√Ī√≥n provocando c√°lculos renales. Tambi√©n debe considerarse la cantidad de sodio diaria ingerida.

Medicamentos antiulcerosos

Para el tratamiento de la √ļlcera gastrointestinal se emplean los antiulcerosos como terapia convencional.

A d√≠a de hoy, el tratamiento no tiene un est√°ndar sino tan s√≥lo aproximaciones basadas en la experiencia y control de pacientes ya que es la propia persona y la presencia de Helicobacter pylori como agente etiol√≥gico principal los que determinan cu√°les van a ser los m√©todos m√°s efectivos para tratar la √ļlcera.

reflujo gastroesofagico

De todas formas, el empleo de un protector de mucosa gástrica o un  inhibidor de la secreción ácida siguen siendo el tratamiento más adecuado.

Se consideran que el tiempo de tratamiento debe estar entre las 4 a 8 semanas (1-2 meses) para que se produzca la cicatrización de la pared afectada.

Tras este tiempo, al paciente se le puede seguir administrando una dosis inferior de mantenimiento para evitar las recidivas o como prevención ya que la infección, en el caso del Helicobacter, a veces no es erradicada al 100%.

Se consideran 6 tipos de medicamentos antiulcerosos, cuatro de ellos más conocidos por experiencia y por su mecanismo de acción y dos ellos con experiencia clínica más escasa. Estos son:

  • Inhibidores de la secreci√≥n g√°strica: Por inhibici√≥n de la bomba potasio/hidrogeniones (H3O+/K+ ATP-ASA) cuya acci√≥n enzim√°tica es irreversible. En este grupo de medicamentos se encuentra el omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol y esomeprazol.
  • Protectores de la mucosa g√°strica: Se acumulan en la zona ulcerada y al crear un dep√≥sito actu√°n de barrera frente a las agresiones √°cidas. Encontramos en este grupo el dosmalfato y el sucralfato.
  • Antihistam√≠nicos H2: Inhiben la secreci√≥n g√°strica porque bloquean de forma selectiva los receptores H2 de la histamina. Encontramos varios medicamentos como son la ranitidina, famotidina, cimetidina, roxatidina y nizatidina.
  • Prostaglandinas: El principio activo m√°s conocido de esta fam√≠lia es el misoprostol, que act√ļa proporcionando m√°s resistencia a la capa de mucosa a dosis bajas. En cambio, a dosis altas es capaz de inhibir la secreci√≥n √°cida.
  • Acexamato de Zinc: A pesar de la falta de experiencias cl√≠nicas, se sabe que el i√≥n de zinc puede actuar como protector de la mucosa con capacidad de inhibir la liberaci√≥n de histamina ya que act√ļa directamente sobre los mastocitos.
  • Sales de bismuto: Act√ļan formando una capa protectora sobre la zona ulcerada y seg√ļn los √ļltimos estudios, parece ser que el propio bismuto es capaz de actuar frente al Helicobacter pylori. Las sales m√°s conocidas y que pueden incorporarse en formulaciones son el dicitrato bismutato tripot√°sico y la ranitidina bismuto citrato.

MEDICAMENTOS INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES 

Los medicamentos antiulcerosos más empleados en la actualidad son aquellos cuyo mecanismo de acción consiste en inhibir el elemento principal encargado de la secreción ácida del estómago: la bomba de potasio/hidrogeniones.

Act√ļan inhibiendo de forma irreversible a la enzima H3O+/K+ ATP-ASA, la cu√°l cosa conlleva a un efecto terap√©utico mucho m√°s largo que el resto de medicamentos destinados al tratamiento de la √ļlcera de est√≥mago. Adem√°s, estos f√°rmacos pueden administrarse una sola vez al d√≠a a pesar de su corta semivida biol√≥gica.

medicamentos para √ļlcera g√°strica y acidez estomacal

En cuanto al grupo que lo conforma son casi todos muy similares en cuanto eficacia y efectos adversos. Lo √ļnico que les puede diferenciar son las interacciones con otros f√°rmacos.

Por ejemplo, pantoprazol y lansoprazol son dos principios activos que se metabolizan en el sistema de citocromo P450 como lo hacen también el omeprazol o el esomeprazol.

La diferencia está en que los primeros no reaccionan con otros medicamentos que también se metabolicen por el mismo sistema, en cambio, si el paciente está polimedicado, el omeprazol puede dar una interacción significativa, pero generalmente no es de carácter grave.

El √≠ndice de curaci√≥n de este grupo difiere bastante del grupo de antiulcerosos del tipo antihistam√≠nico H2, pues el porcentaje de curaci√≥n a las 4 semanas de tratamiento est√° en un 70-80% para la √ļlcera g√°strica y un 85-95% para la √ļlcera duodenal.

Son algo mejores que los antiulcerosos anti H2 incluso para la esofagitis por reflujo.

De todas formas, la eficacia es alta para ambos grupos de medicamentos por lo que el principal beneficio de los inhibidores de la bomba de potasio/hidrogeniones es el tiempo que tardan en actuar y aliviar la sintomatolog√≠a de la persona, as√≠ como el tiempo de cicatrizaci√≥n de la √ļlcera que es menor que el resto.

Los efectos secundarios de los inhibidores de la bomba de protones no supera el 1%.

Como antisecretor gástrico, el omeprazol está indicado también para:

  • √ölcera g√°strica benigna
  • Erosiones gastroduodenales producidas por antiinflamatorios no estero√≠dicos (AINE) en pacientes de riesgo
  • Tratamiento profil√°ctico de la √ļlcera duodenal
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